广大的参保患者及家属：

欢迎您来陕西冶金医院就医，医保办全体同志将热情为您提供服务，负责为您解答和协调解决有关医保方面的问题，同时也希望您认真阅读、自觉遵守医保政策，积极配合科室及医保办的工作，按规定及时进行入院审核登记和出院结算。为了让您熟悉医保挂账结算程序，了解住院期间您应享受的医保待遇，我们将省、市医保有关政策规定和出院结算的步骤介绍给您，希望能为您提供更多方便。

一、什么是医疗保险制度？

社会医疗保险制度是一种社会保障制度。国家通过立法，强制性地由国家、单位和个人缴纳医疗保险费，建立医疗保险基金，当个人因疾病需要治疗时，社会医疗保险机构按规定提供医疗费用补偿。

二、什么是定点医疗机构？

定点医疗机构是指通过相应管理部门资格审定，并与社会保险经办机构签订服务协议书，为参保人员提供医疗服务并承担相应责任的医疗机构。

三、如何选择定点医疗机构？

参保职工在已确定的定点医疗机构范围内，按照有利工作、方便就医、合理使用卫生资源同时兼顾个人承受能力的原则，选择本人就医的定点医疗机构。

对于参保的西安市城乡居民医保覆盖西安市行政区域内未纳入城镇职工医疗保险的各类人员。鼓励开展分级诊疗。参保城乡居民根据就医需求优先选择二级及以下医疗机构就诊。参保城乡居民选择三级或三级定点医疗机构就诊，持二级定点医疗机构转诊单，到三级定点医疗机构住院起付线降低200元。

四、参保患者办理住院挂账结算的凭证？

参保患者：持医保卡、身份证或户口本、办理完住院手续的住院证将以上证件交医保办审核、确认。

2020年起所有参保只分为职工和城乡居民两种，省内、外其他地区的的参保人员，需要在当地备案后，我们医院查询到该患者信息时，持身份证，医保卡、转诊单，到医保办窗口进行医保登记。

五、参保患者办理住院挂账手续时的预交款为多少？

按医保协议先交一定数额预交款，随着住院医疗费用的增加，住院病区会通知您再预交部分押金，出院结算时多退少补。

六、参保患者住院预交款用于支付哪几项费用？

1.起付标准内的费用；2.起付标准以上，统筹基金最高支付限额以下，个人按比例支付的费用；3.超过基本医疗保险范围支付的费用；4.医保《药品目录》范围内的乙类药品按照规定需先自付的部分费用。

七、个人账户如何使用？

个人账户是医疗保险经办机构为每位职工医保参保人建立的一种特殊账户，个人账户主要用于支付门诊医疗费和住院费用中应由个人自付的部分。门诊、出院结算时，可用个人账户支付个人自付的部分。

八、参保患者年度住院次数和统筹基金累计支付金额应怎样计算？

当年1月1日至12月31日为一个统计年度；以参保人员出院日期所在年度来计算该次住院的次数、起付标准的费用、年度统筹基金的累计支付金额。

九、参保患者病情好转或治愈出院时，如何办理结算手续？

参保患者或家属持所在科室提供的出院结算单、病案首页、诊断证明等资料到医保办审核；核对住院医保信息并签名确认；到住院处办理结算手续。

十、以下住院费用医保统筹基金不予报销，全部由参保个人负担

1.住院起付标准以下的医疗费用；2.应当从工伤保险基金支付的；3应当由第三人负担的医疗费用。4应由公共卫生负担的医疗费用。5.体育健身、养生保健消费、健康体检。6.不符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围、医疗服务设施标准范围所规定项目范围的；7.国家和省市医疗保险政策规定的其他不支付费用情形；8.因行凶、自杀、自残、打架斗殴、吸毒、酗酒等发生的医疗费用；9.使用人类辅助生殖技术手段发生的除分娩医疗费用外的费用；10.各类非功能性整容、矫形等住院费用；11.性功能障碍和各种不育（孕）症的治疗。

十一、医保《药品目录》范围外的药品及统筹基金不予支付的诊疗项目所发生的费用如何结算？

参保患者住院期间自己要求或因病情需要使用目录外药品、特殊药品和统筹基金不予支付的项目时，应签写《超基本医疗保险医患协议书》，按照基本医疗保险的规定，由个人按照一定比例先行支付或由个人全部负担。

十二、参保患者办理医保审核登记时间

所有参保患者办理完住院手续后，应在三个工作日内到医保办窗口办理审核登记手续，过期或不审核我院将无法办理医保手续。

特检特治的注意事项

1.门诊特检特治中凡与生育有关检查均不予报销。

2.宫腔镜检查中凡属以下情况均不予报销。

（1）取环失败，行宫腔镜下取环。

（2）凡属于不孕症范畴的宫腔镜检查。

（3）人流后出血、残留等以及与生育有关需做宫腔镜检查。

附:以上须知，随着政策的变化，未能及时变更的，以窗口告知为准。